米国では約1.5万人が関節リウマチを患っています。
リウマチ性関節炎 、またはRAは、関節の痛みと炎症を特徴とする慢性の自己免疫疾患です。 RAでは、バクテリアやウイルスなどの異物を攻撃することで私たちの健康を守る免疫システムが、誤って関節を攻撃します。 関節リウマチは、最も一般的に手、足、手首、肘、膝、足首の関節に影響を及ぼします。 多くの医療専門家は、RAの早期診断と治療を推奨しています。
抽象
関節リウマチは、最も一般的に診断される全身性炎症性関節炎です。 女性、喫煙者、およびこの病気の家族歴のある人が最も頻繁に影響を受けます。 診断の基準には、他の病気では説明できない明確な腫れを伴う関節が少なくとも2011つあることが含まれます。 関節リウマチの診断の可能性は、関与する小さな関節の数とともに増加します。 炎症性関節炎の患者では、リウマチ因子または抗シトルリン化タンパク質抗体の存在、あるいはC反応性タンパク質レベルまたは赤血球沈降速度の上昇は、関節リウマチの診断を示唆しています。 最初の検査室評価には、腎機能と肝機能の差異と評価を伴う全血球計算も含める必要があります。 生物学的製剤を服用している患者は、B型肝炎、C型肝炎、および結核について検査する必要があります。 関節リウマチの早期診断により、疾患修飾性抗リウマチ薬による早期治療が可能になります。 薬の組み合わせは、病気を制御するためによく使用されます。 メトトレキサートは通常、関節リウマチの第一選択薬です。 腫瘍壊死因子阻害剤などの生物学的製剤は、一般的に二次治療薬と見なされるか、二重療法のために追加することができます。 治療の目標には、関節の痛みと腫れの最小化、X線写真の損傷と目に見える変形の防止、および仕事と個人的な活動の継続が含まれます。 関節置換術は、医学的管理によって症状が十分に制御されていない重度の関節損傷のある患者に適応されます。 （AmFamPhysician。84; 11（1245）：1252-2011。Copyright XNUMXAmericanAcademy of Family Physicians。）
関節リウマチ（RA）は最も一般的な炎症性関節炎であり、世界中で生涯有病率は最大1％です。1発症はどの年齢でも発生する可能性がありますが、ピークは30〜50歳です。2障害は一般的で重大です。 米国の大規模なコホートでは、RA患者の35％が10年後に仕事に障害を持っていました。3
病因と病態生理学
多くの自己免疫疾患と同様に、RAの病因は多因子です。 遺伝的感受性は家族性クラスタリングおよび一卵性双生児研究で明らかであり、RAリスクの50％は遺伝的要因に起因します4。RAの遺伝的関連には、ヒト白血球抗原-DR45および-DRB1、および共有エピトープと呼ばれるさまざまな対立遺伝子が含まれます6,7、 4ゲノム全体の関連研究により、RAおよびSTAT40遺伝子やCD5遺伝子座を含む他の自己免疫疾患のリスクを高める追加の遺伝的特徴が特定されています。自己免疫反応を明らかにする可能性がありますが、RAを引き起こす特定の病原体は証明されていません。8RAは、関節の滑膜細胞の増殖につながる炎症経路を特徴としています。 その後のパンヌス形成は、根底にある軟骨の破壊と骨の侵食につながる可能性があります。 腫瘍壊死因子（TNF）やインターロイキン-9などの炎症性サイトカインの過剰産生は、破壊的なプロセスを促進します6。
危険因子
高齢者、疾患の家族歴、および女性の性別は、RAのリスクの増加と関連していますが、高齢の患者では性差はそれほど顕著ではありません。1現在および以前の喫煙は、RAのリスクを増加させます（相対リスク[RR] = 1.4、2.2パック年以上の喫煙者の場合は最大40）11妊娠は、おそらく免疫学的耐性のために、しばしばRA寛解を引き起こします。12パリティは長期的な影響を与える可能性があります。 RAは、未経産の女性よりも経産婦の方が診断される可能性が低くなります（RR = 0.61）。 = 13,14歳以下の初潮のある人の場合は0.5）、非常に不規則な月経期間（RR = 24）はリスクを高めます1.3。経口避妊薬またはビタミンEの使用はRAリスクに影響しません。10
診断
典型的なプレゼンテーション
関節リウマチの患者は通常、複数の関節に痛みとこわばりを示します。 手首、近位指節間関節、および中手指節関節が最も一般的に関与しています。 1時間以上続く朝のこわばりは、炎症性の病因を示唆しています。 滑膜炎によるぼんやりとした腫れが見える場合があります（図XNUMX）。または、関節の検査で微妙な滑膜の肥厚が触知される場合があります。 患者はまた、臨床的に明らかな関節腫脹の発症前に、より緩徐な関節痛を呈する可能性があります。 倦怠感、体重減少、微熱などの全身症状は、活動性疾患で発生する可能性があります。
診断基準
2010年、米国リウマチ学会と欧州リウマチ学会は協力して、RAの新しい分類基準を作成しました（表1）16。新しい基準は、1987年の米国リウマチ学会の分類を満たさない可能性のある患者のRAを早期に診断するための取り組みです。基準。 2010年の基準には、リウマチ結節またはX線写真のびらん性変化の存在は含まれていません。これらは両方とも初期のRAでは起こりにくいです。 2010年の基準では、対称性関節炎も必要とされないため、早期の非対称性の提示が可能になります。 さらに、オランダの研究者は、RAの臨床予測ルールを開発および検証しました（表2）。17,18このルールの目的は、RAに進行する可能性が最も高い未分化関節炎の患者を特定し、フォローをガイドすることです。アップと紹介。
診断テスト
RAなどの自己免疫疾患は、自己抗体の存在を特徴とすることがよくあります。 リウマチ因子はRAに特異的ではなく、C型肝炎などの他の疾患の患者や健康な高齢者に存在する可能性があります。 抗シトルリン化タンパク質抗体はRAに特異的であり、疾患の病因に関与している可能性があります。6RA患者の約50〜80％がリウマチ因子、抗シトルリン化タンパク質抗体、またはその両方を持っています。抗核抗体検査の結果が陽性であり、この検査はこの病気の若年型において予後的に重要です10。C反応性タンパク質レベルと赤血球沈降速度は、活動性RAによって増加することが多く、これらの急性期反応物は新しいものの一部です。 RA分類基準。19C反応性タンパク質レベルと赤血球沈降速度は、疾患活動性と投薬への反応を追跡するためにも使用できます。 結果が治療オプションに影響を与える可能性があるため、腎機能と肝機能の差異と評価を伴うベースライン全血球計算が役立ちます（たとえば、腎不全または重大な血小板減少症の患者は非ステロイド性抗炎症薬[NSAID]を処方されない可能性があります）。 慢性疾患の軽度の貧血は、RAの全患者の16〜33％で発生します60が、コルチコステロイドまたはNSAIDを服用している患者では胃腸の失血も考慮する必要があります。 メトトレキサートは、C型肝炎などの肝疾患の患者、および重大な腎機能障害のある患者には禁忌です20。TNF阻害剤などの生物学的療法では、ツベルクリン検査または潜在性結核症の治療が陰性である必要があります。 B型肝炎の再活性化は、TNF阻害剤の使用によっても発生する可能性があります21。手足のX線撮影を実施して、特徴的な関節周囲のびらん性変化を評価する必要があります。これは、より積極的なRAサブタイプを示している可能性があります。22
鑑別診断
皮膚所見は、全身性エリテマトーデス、全身性硬化症、または乾癬性関節炎を示唆しています。 リウマチ性多発筋痛は、主に肩と股関節に症状がある高齢の患者で考慮されるべきであり、患者は関連する側頭動脈炎に関連する質問をされるべきです。 胸部X線撮影は、関節炎の病因としてサルコイドーシスを評価するのに役立ちます。炎症性背部症状、炎症性腸疾患の病歴、または炎症性眼疾患のある患者は、脊椎関節症を患っている可能性があります。 症状が16,17週間未満の人は、パルボウイルスなどのウイルスプロセスを持っている可能性があります。 急性関節腫脹の再発性の自己限定的なエピソードは、結晶関節症を示唆しており、尿酸一ナトリウム一水和物またはピロリン酸カルシウム二水和物結晶を評価するために関節穿刺を実施する必要があります。 多数の筋筋膜トリガーポイントと身体症状の存在は、線維筋痛症を示唆している可能性があり、これはRAと共存する可能性があります。 診断を導き、治療戦略を決定するのを助けるために、炎症性関節炎の患者はすぐにリウマチ専門医に紹介されるべきですXNUMX。
関節リウマチ、またはRAは、関節炎の最も一般的なタイプです。 RAは自己免疫疾患であり、人体の防御システムである免疫系が自身の細胞や組織、特に関節を攻撃することで引き起こされます。 関節リウマチは、痛みや炎症の症状によって識別されることが多く、手、手首、足の小さな関節に影響を与えることがよくあります。 多くの医療専門家によると、関節リウマチの早期診断と治療は、さらなる関節損傷を防ぎ、痛みを伴う症状を軽減するために不可欠です。 Dr. Alex Jimenez DC、CCST Insight
治療
RAが診断され、初期評価が行われた後、治療を開始する必要があります。 最近のガイドラインはRAの管理に取り組んでいます21,22が、患者の好みも重要な役割を果たしています。 多くの薬は妊娠に有害な影響を与えるため、出産可能年齢の女性には特別な考慮事項があります。 治療の目標には、関節の痛みや腫れを最小限に抑えること、変形（尺骨の逸脱など）や放射線による損傷（びらんなど）を防ぐこと、生活の質（個人および仕事）を維持すること、関節外症状を制御することが含まれます。 疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）は、RA療法の主力です。
DMARD
DMARDは生物学的または非生物学的である可能性があります（表3）。23生物学的薬剤には、RA症状の原因となる炎症カスケードを促進するサイトカインをブロックするモノクローナル抗体および組換え受容体が含まれます。 禁忌または許容されない場合を除き、活動性関節リウマチ患者の第一選択治療としてメトトレキサートが推奨されます21。胃腸の副作用がより一般的ですが、レフルノミド（アラバ）をメトトレキサートの代替として使用することができます。 スルファサラジン（アズルフィジン）またはヒドロキシクロロキン（プラケニル）は、疾患活動性が低い患者または予後不良の特徴（例、血清反応陰性、非びらん性RA）の患者における単剤療法として炎症誘発性である21,22つ以上のDMARDとの併用療法がより効果的単剤療法より; ただし、悪影響も大きくなる可能性があります24。RAが非生物学的DMARDで十分に管理されていない場合は、生物学的DMARDを開始する必要があります21,22。TNF阻害薬は第一選択の生物学的療法であり、これらの薬剤の中で最も研究されています。 TNF阻害剤が効果がない場合は、追加の生物学的療法を検討することができます。 複数の生物学的療法（例えば、アダリムマブ[ヒュミラ]とアバタセプト[オレンシア]）の同時使用は、許容できない割合の副作用のために推奨されません。21
NSAIDとコルチコステロイド
RAの薬物療法には、NSAIDと、痛みや炎症を抑えるための経口、筋肉内、または関節内のコルチコステロイドが含まれる場合があります。 理想的には、NSAIDとコルチコステロイドは短期間の管理にのみ使用されます。 DMARDが好ましい治療法です21,22。
補完療法
菜食主義者や地中海の食事療法を含む食事療法は、利益の説得力のある証拠なしにRAの治療で研究されてきました25,26。いくつかの好ましい結果にもかかわらず、患者のプラセボ対照試験における鍼治療の有効性の証拠はありません。さらに、RAの温熱療法と治療用超音波は十分に研究されていません。27,28RAのハーブ療法のコクランレビューでは、ガンマリノレン酸（イブニングプリムローズまたはブラックカラントシードオイルから）とトリプテリギウムが結論付けられました。 wilfordii（雷神のつる）には潜在的な利点があります29,30。ハーブ療法の使用により深刻な悪影響が報告されていることを患者に知らせることが重要です。31
運動と理学療法
ランダム化された対照試験の結果は、関節リウマチ患者の生活の質と筋力を改善するための身体運動をサポートしています。 32,33関節リウマチの人の足首の可動域を改善することが示されていますが、ランダム化された試験は限られています34。関節リウマチの若い成人を対象としたアイアンガーヨガのランダム化された対照試験が進行中です35。
治療期間
寛解は、寛解の定義方法と治療の強度に応じて、RA患者の10〜50％で得られます10。寛解は、男性、非喫煙者、40歳未満の人、および遅発性疾患の患者でより起こりやすくなります（ 65歳以上の患者）、疾患期間が短く、疾患活動性が軽度で、急性期反応物の上昇がなく、リウマチ因子または抗シトルリン化タンパク質抗体の所見が陽性ではない37。疾患が制御された後、投薬量を慎重に減らすことができる必要最小限に。 患者は安定した症状を確実にするために頻繁なモニタリングを必要とし、病気の再燃とともに投薬の迅速な増加が推奨されます。
共同交換
関節置換術は、重度の関節損傷があり、医学的管理による症状の制御が不十分な場合に適応されます。 長期的な成果はサポートであり、4年以内に修正が必要な大規模な関節置換術のわずか13〜10パーセントです38。股関節と膝は最も一般的に置換される関節です。
長期モニタリング
RAは関節の病気と考えられていますが、複数の臓器系が関与する可能性のある全身性の病気でもあります。 関節リウマチの関節外症状は表4.1,2,10、39、40,41に含まれています。関節リウマチの患者は、治療の結果ではなく、根底にある炎症過程によって引き起こされると考えられているリンパ腫のリスクが21倍になります。関節リウマチも冠動脈疾患のリスクが高いため、医師は患者と協力して、喫煙、高血圧、高コレステロールなどの危険因子を修正する必要があります21。クラスIIIまたはIVのうっ血性心不全（CHF）はCHFの転帰を悪化させる可能性のあるTNF阻害剤の使用の禁止5.1,2,10。RAおよび悪性腫瘍の患者では、DMARD、特にTNF阻害剤の継続使用には注意が必要です。 生物学的DMARD、メトトレキサート、およびレフルノミドは、活動性帯状疱疹、重大な真菌感染症、または抗生物質を必要とする細菌感染症の患者では開始すべきではありません。XNUMXRAの合併症とその治療法を表XNUMX、XNUMX、XNUMXに示します。
予後
RAの患者の生存期間は一般人口より12〜40年少ない41。これらの患者の死亡率の増加は、主に心血管疾患の加速、特に疾患活動性が高く慢性炎症のある患者によるものである。 比較的新しい生物学的療法は、アテローム性動脈硬化症の進行を逆転させ、RA.XNUMXの患者の寿命を延ばす可能性があります
データソース： PubMed検索は、関節リウマチ、関節外症状、および疾患修飾性抗リウマチ薬というキーワードを使用して、臨床クエリで完了しました。 検索には、メタアナリシス、ランダム化比較試験、臨床試験、およびレビューが含まれていました。 また、米国医療研究品質局のエビデンスレポート、臨床エビデンス、コクランデータベース、エッセンシャルエビデンス、およびUpToDateも検索されました。 検索日：20年2010月XNUMX日。
著者の開示： 開示する関連する財政的提携はありません。 結論として、関節リウマチは慢性の自己免疫疾患であり、とりわけ、痛みや不快感、関節の炎症や腫れなどの痛みを伴う症状を引き起こします。 RAとして特徴づけられる関節の損傷は対称的であり、一般的に体の両側に影響を及ぼします。 関節リウマチの治療には早期診断が不可欠です。 私たちの情報の範囲は、カイロプラクティックと脊椎の健康問題に限定されています。 主題について話し合うには、お気軽にジメネス博士に質問するか、までお問い合わせください。
915-850-0900 �。 アレックス・ヒメネス博士によるキュレーション
追加の話題：外科手術なしの膝痛の緩和
膝の痛みはよく知られた症状であり、次のようなさまざまな膝の怪我や状態が原因で発生する可能性があります。
スポーツ傷害 。 膝は、4本の骨、4本の靭帯、様々な腱、2つの半月板、および軟骨の交差部から構成されているため、人体内で最も複雑な関節の1つです。 家族医のアメリカンアカデミーによると、膝の痛みの最も一般的な原因には、膝蓋亜脱臼、膝蓋腱炎または膝の膝、およびオズグッド - シュラッター病が含まれる。 膝の痛みは60歳以上の人々に最も発生する可能性がありますが、膝の痛みは小児および青年にも起こります。 膝の痛みはRICEの方法に従って自宅で治療することができますが、重度の膝の怪我はカイロプラクティックケアを含む即時の医療を必要とすることがあります。
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