腹部：画像診断アプローチ テキサス州エルパソ。

by アレックス・ヒメネス博士 | イメージングと診断

• 腹部の病気の診断は次のように分類できます。
• の異常 胃腸の 管（食道、胃、小腸および大腸、虫垂）
• 副消化器の異常（肝胆膵障害）
• 泌尿生殖器および生殖器の異常
• 腹壁と主要な血管の異常
• このプレゼンテーションは、一般的な最も基本的な理解を提供することを目的としています 画像診断 腹部の最も一般的な疾患を持つ患者のアプローチと適切な臨床管理
• 腹部の愁訴の調査中に使用される画像診断法：
• AP腹部（KUB）および直立CXR
• 腹部CTスキャン（経口およびIVコントラストあり、コントラストなし）
• 上部消化管および下部消化管バリウムの研究
• 超音波検査
• MRI（肝臓MRIとして最もよく使用されます）
• MRIエンテログラフィーと腸溶血
• MRI直腸
• 内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）-主に肝胆道および膵管の病理
• 核イメージング

なぜ腹部X線を注文するのですか？

• 緊急事態における腸ガスの予備評価を含めます。 たとえば、確率の低い患者でのネガティブな研究は、CTまたは他の侵襲的手技の必要性を取り除くかもしれません
• 放射線不透過性チューブ、ライン、および放射線不透過性異物の評価
• 術後評価腹腔内/後腹膜遊離ガス
• 腸ガスの量と術後（無力）イレウスの解消を監視する
• 腸を通る造影剤の通過を監視する
• 結腸通過研究
• 腎結石のモニタリング

AP腹部に関する注意事項：仰臥位vs.直立vs.臥位

• フリーエア（気腹）
• 腸閉塞：拡張ループ：SBO vs LBO（3-6-9ルール）SB-上限-3cm、LB-上限-6cm、盲腸-上限-9cm。 SBOにおけるケルクリング皺（結膜半月ヒダ）の拡張（存在）に注意してください。
• SBO：SBOに典型的な、直立したフィルムステップラダーの外観のさまざまな高さの空気流体レベルに注意してください
• SBOの直腸/結腸ガス（排出）の不足に注意してください

• 腹部CTスキャン -特に成人における急性および慢性の腹部愁訴の調査中の選択のモダリティ。 たとえば、腹部の悪性腫瘍は、ケア計画のための臨床情報を提供することで、正常に診断および病期分類することができます。
• 腹部、腎臓、骨盤の超音波 虫垂炎（特に小児）、急性および慢性の血管病変、肝胆道系の異常、産科および婦人科の病理の診断を支援するために実施することができます
• 電離放射線（X線およびCT）の使用は、子供やその他の脆弱なグループでは最小限に抑える必要があります。

消化器系の主要な疾患の画像診断

• 1）食道障害
• 2）胃癌
• 3）グルテン過敏性腸症
• 4）炎症性腸疾患
• 5）膵管腺癌
• 6）結腸直腸癌
• 7）急性虫垂炎
• 8）小腸閉塞
• 9）軸捻転

食道疾患

• アカラシア（原発性アカラシア）： 組織化された食道蠕動の失敗d / t食道の著しい拡張と食物の停滞を伴う、下部食道括約筋（LOS）の弛緩障害。 遠位食道の閉塞（多くの場合、腫瘍による）は「二次アカラシア」または「偽アカラシア」と呼ばれています。食道の遠位平滑筋セグメントの蠕動運動は、アウエルバッハ神経叢の異常（平滑筋弛緩の原因）により失われる可能性があります。 。 迷走神経も影響を受ける可能性があります
• プライマリ：30〜70年代、M：F等しい
• GIシステム（巨大結腸症および食道）の腸筋神経叢ニューロンの破壊を伴うシャーガス病（クルーズトリパノソーマ感染症）
• ただし、心臓はM / Cの影響を受ける臓器です
• 臨床的に： 食道癌の場合のみの固形物の嚥下障害と比較した、固形物と液体の両方の嚥下障害。 胸の痛みと逆流。 食物および分泌物の停滞による粘膜の慢性刺激による約5％のM / C中食道扁平上皮癌。 誤嚥性肺炎が発症する可能性があります。 カンジダ食道炎
• イメージング：上部消化管バリウム嚥下の「鳥のくちばし」、拡張した食道、蠕動の喪失。 内視鏡検査は非常に重要です。
• Rx：難しい。 カルシウムチャネル遮断薬（短期）。出血/穿孔のリスクが85〜3％の患者の5％に有効な空気圧拡張。 ボツリヌス毒素の注射は約持続します。 治療ごとに12ヶ月。 粘膜下組織を傷つけ、その後の筋切開術中に穿孔のリスクを高める可能性があります。 外科的筋切開術（ヘラー筋切開術）
• 患者の10-30％が胃食道逆流症（GERD）を発症します

• Presbyesophagus： 老化した食道における運動機能の低下の症状を説明するために使用されます> 80-yo膨張に対する感度の低下と蠕動の変化を伴う反射弓の中断による。
• 患者は嚥下障害または胸痛を訴えることがありますが、ほとんどは無症候性です
• びまん性/遠位食道痙攣（DES） 食道の運動障害であり、バリウムを飲み込んだときにコルク栓抜きまたはロザリオビーズの食道として現れることがあります。
• 非心臓性胸痛の2％
• マノメトリーは、ゴールドスタンダードの診断テストです。

• ツェンカー憩室（ZD） 別名咽頭ポーチ
• キリアン裂開またはキリアン三角形として知られている、上部食道括約筋のすぐ近位にある下咽頭のレベルでのアウトポーチ
• 患者は60〜80歳で、嚥下障害、逆流、口臭、咽頭感覚を呈します。
• 誤嚥や肺の異常を悪化させる可能性があります
• 患者は薬を蓄積する可能性があります
• ZD-は、キリアン裂開による粘膜下組織のヘルニアに起因する偽憩室または脈動憩室であり、食物やその他の内容物が蓄積する可能性のある嚢を形成します。

• マロリーワイス症候群 激しいレッチング/嘔吐および下部食道に対する胃内容物の投射に関連する遠位食道静脈叢の粘膜および粘膜下組織の裂傷を指します。 アルコール依存症は特に危険にさらされています。 症例は無痛の吐血を示します。 治療は通常、支持的です。
• Dx：イメージングは​​ほとんど役割を果たしませんが、造影剤食道造影では、造影剤で満たされた粘膜の涙が見られる場合があります（右下の画像）。 CTスキャンは上部消化管出血の他の原因を除外するのに役立つかもしれません

• ブールハーフェ症候群： 強い嘔吐に続発する食道破裂
• プレゼンテーション：M> F、嘔吐、胸痛、縦隔炎、敗血症性縦隔、気胸、気胸胸水
• 過去には、常に致命的でした
• メカニズムは、食道が閉じた声門に対して強制的に収縮し、90％が左後外側壁に沿って発生する場合、特に大きな未消化食品で胃内容物を強制的に排出することを含みます

• 裂孔ヘルニア（HH）： 横隔膜の食道裂孔から胸腔への腹部内容物のヘルニア。
• HHの患者の多くは無症候性であり、偶発的所見です。 ただし、症状には、心窩部/胸痛、食後のもたれ、吐き気、嘔吐などがあります。
• HHは胃食道逆流症（GORD）と同義であると見なされることもありますが、XNUMXつの状態の間には相関性がありません。
• 2種類：スライディング裂孔ヘルニア90％およびローリング（傍食道）ヘルニア10％。 後者は、虚血および合併症につながる絞扼性を引き起こす可能性があります。

• 食道平滑筋腫 M / C良性食道腫瘍です。 それはしばしば大きいですが、それでも邪魔になりません。 消化管間質腫瘍（GIST）は、食道では最も一般的ではありません。 食道癌と区別する必要があります。
• 画像診断：造影剤食道造影、上部消化管バリウム嚥下、CTスキャン。 胃食道鏡検査は、選択されるDx法です。

• 食道癌： 嚥下障害の増加を示し、最初は固形物になり、より進行した症例では閉塞を伴う液体に進行します。
• <すべての癌の1％およびすべてのGI悪性腫瘍の4-10％。 喫煙とアルコールによる扁平上皮細胞サブタイプの男性優位性が認められています。 バレット食道と腺癌
• M：F 4：1 黒人は白人よりも感受性が高い2：1。 予後不良！
• バリウムを飲み込むと、食道の腫瘤を特定するのに敏感になります。 胃食道鏡検査（内視鏡検査）は、組織生検で診断を確認します
• 全体として、最も一般的な悪性腫瘍は、遠位食道に浸潤する二次胃底癌です。
• 扁平上皮細胞は通常、食道中央部、遠位部の腺癌に見られます。

• 胃がん： 胃上皮の原発性悪性腫瘍。 40歳未満はまれです。米国の診断時年齢の中央値は、男性で70歳、女性で74歳です。 日本、韓国、チリ、および東ヨーロッパの国々は、世界で最も胃がんの発生率が高い国の5つです。 胃がんの発生率は世界中で低下しています。 胃がんは、がん関連死の60番目の原因です。 ヘリコバクターピロリ感染との関連は80〜2％ですが、H。ピロリスの人口の8％だけが胃がんを発症します。 10〜XNUMX％は家族性の要素を継承しています。
• 胃リンパ腫は、H。ピロリス感染にも関連しています。 消化管間質細胞腫瘍またはGISTは、胃に影響を与えるもうXNUMXつの新生物です
• 臨床的に： それが表面的で潜在的に治癒可能である場合、症状はありません。 患者の最大50％が非特異的な消化管の不満を持っている可能性があります。 患者は、食欲不振および体重減少（95％）、ならびに漠然とした腹痛を呈する場合があります。 吐き気、嘔吐、および早期満腹感d / t閉塞は、腹部膨満を損なうかさばる腫瘍または浸潤性病変で発生する可能性があります。
• 予後： ほとんどの胃がんは診断が遅れており、局所リンパ節腫脹、肝臓、腸間膜の広がりを伴う局所浸潤を明らかにする可能性があります。 5％以下の20年生存率。 日本と韓国では、早期スクリーニングプログラムにより生存率が60％に増加しました
• イメージング： バリウム上部消化管検査、CTスキャン。 内視鏡検査は診断のための選択の方法です。 画像診断では、胃がんは外因性（ポリープ状）腫瘤または漏斗型、潰瘍性または浸潤性/びまん性型（スキルス）として現れることがあります。 CTスキャンは、局所浸潤（結節、腸間膜、肝臓など）を評価するために重要です。

• セリアック病別名非熱帯性スプルー別名グルテン感受性腸症： T細胞を介した自己免疫性の慢性グルテン誘発性粘膜損傷は、近位小腸の絨毛の喪失と胃腸の吸収不良（すなわち、スプルー）をもたらします。 原因不明の鉄欠乏性貧血の場合に考慮されます。 白人では一般的（1人に200人）ですが、アジア人や黒人ではまれです。 3つのピーク：幼児期の小さなクラスター。 通常、人生の4年とXNUMX年で。
• 臨床的に： 腹痛は、m / c症状、栄養素/ビタミンの吸収不良です：IDAおよびグアヤク陽性便、下痢、便秘、脂肪便、体重減少、骨粗鬆症/骨軟化症、疱疹状皮膚炎。 T細胞リンパ腫との関連性の増加、食道扁平上皮癌との関連性の増加、SBO
• Dx：複数の十二指腸生検を伴う上部消化管内視鏡検査は 診断基準 セリアック病のため。 組織学は、T細胞浸潤とリンパ形質細胞症、絨毛萎縮、クリプト過形成、粘膜下組織、および漿膜が免れていることを明らかにしています。 Rx： グルテン含有製品の排除
• イメージング：Dxには必要ありませんが、バリウム嚥下透視室：粘膜の萎縮と粘膜のひだの閉塞（進行した症例のみ）。 SB拡張は最も典型的な所見です。 十二指腸（気泡十二指腸）の結節性。 空腸および回腸粘膜のひだの逆転：
• 「空腸は回腸のように見え、回腸は空腸のように見え、十二指腸は地獄のように見えます。」

炎症性腸疾患：クローン病（CD）および潰瘍性大腸炎（UC）

• CD： 口から肛門までの消化管の任意の部分に影響を与える慢性再発寛解型自己免疫炎症ですが、発症時に最も一般的には回腸末端が関与します。 M / Cプレゼンテーション：腹痛/けいれんおよび下痢。 パス：UCとは異なり、肉芽腫の形成は貫壁性であり、狭窄を引き起こす可能性があります。 炎症の影響を受ける領域は、通常、斑状です
• 合併症は数多くあります：栄養素/ビタミンの吸収不良（貧血、骨粗鬆症、子供の発育遅延、消化管悪性腫瘍への感受性、腸閉塞、瘻孔形成、腹部外症状：ブドウ膜炎、関節炎、AS、結節性紅斑など。10-20％通常、狭窄、瘻孔形成、腸閉塞のために、CDの10年後に腹部手術が必要になる場合があります。
• Dx：臨床、CBC、CMP、CRP、ESR、血清学的検査：IBDのDDx：組織学的または血清中の抗Saccharomyces cerevisiae抗体（ASCA）、核周囲抗好中球細胞質抗体（p-ANCA）。 糞便カルプロテクチン検査は、過敏性腸症候群をDDxし、治療への反応、疾患活動性/再発を評価するのに役立ちます。
• 選択したDx： 内視鏡検査、回腸鏡検査、および複数の生検により、内視鏡的および組織学的変化が明らかになる場合があります。 ビデオカプセル内視鏡検査（VCE）、画像診断は合併症のDxに役立つ可能性があります。 Rx：免疫調節薬、補完薬、食事療法、プロバイオティクス、手術。 治療法はありませんが、その目的は、寛解を誘導し、症状を制御し、合併症を予防/治療することです。
• イメージングDx：KUBからDDx SBO、バリウム浣腸（シングルおよびダブルコントラスト）、小腸フォロースルー。 所見：スキップ病変、口内炎/深部潰瘍、瘻/副鼻腔管、ひも状徴候、LBの忍び寄る脂肪押しループ、粘膜を押す石畳の外観d / t裂け目/潰瘍、口腔およびIVコントラストによるCTスキャン。

• 閉塞のために小腸切除を受けたクローン病患者からの画像。
• （A）CTスキャンは非特異的な炎症を示していますが、
• （B）同じ領域のMREは線維狭窄性狭窄を示しています

• UC： 特徴的には結腸のみが関与しますが、逆洗性回腸炎が発症する可能性があります。 発症は通常15〜40代で、男性に多く見られますが、50歳以降の発症も一般的です。 北米とヨーロッパでより一般的です（衛生仮説）。 病因：環境、遺伝および腸内微生物叢の変化の組み合わせが関与しています。 喫煙と早期虫垂切除は、危険因子のいくつかを考慮したCDとは異なり、UCとの負の関連を示す傾向があります。
• 臨床的特徴： 直腸出血（一般的）、下痢、直腸粘膜分泌物、しぶり（時折）、下腹部痛および化膿性直腸分泌物による重度の脱水症（重症の場合、特に高齢者）、劇症大腸炎および中毒性巨大結腸症は胎児である可能性がありますが、まれな合併症です。 病理学：肉芽腫なし。 潰瘍は粘膜と粘膜下組織に影響を及ぼします。 偽ポリープは、隆起した予備粘膜として存在します。
• 最初のプロセスは常に直腸に影響を及ぼし、（25％）の局所疾患（直腸炎）のままです。 30％の近位疾患の拡大が発生する可能性があります。 UCは左側（55％）および膵臓炎（10％）として現れる可能性があります。 症例の大部分は軽度から中等度です
• Dx：複数の生検を伴う回腸鏡検査を伴う結腸内視鏡検査はDxを確認します。 ラボ：CBC、CRP、ESR、糞便カルプロテクチン、合併症：貧血、中毒性巨大結腸症、結腸癌、結腸外疾患：関節炎、ブドウ膜炎、AS、壊疽性膿皮症、原発性硬化性胆管炎。 Rx：5-アミノサリチル酸経口または直腸局所療法、コルチコステロイド、免疫調節薬、結腸切除術は治癒的です。
• イメージング：Dxには必要ありませんが、バリウム浣腸により潰瘍、浣腸が明らかになる場合があります。進行した場合は、吸管の喪失と結腸の狭窄により「リードパイプ結腸」が生じます。CTスキャンは、中等度および重度でのみ検出される粘膜肥厚として見られるDxに役立つ場合があります。ケース。 CTは合併症のDxに役立つ可能性があります。 プレーンフィルム画像は、腸障害性関節炎（AS）として「鉛パイプ結腸」と仙腸骨炎を明らかにします

• 結腸直腸癌（CRC）m / c 消化管の癌および成人で2番目に多い悪性腫瘍。 Dx：内視鏡検査と生検。 CTは、病期分類に最も頻繁に使用されるモダリティです。 40年生存率は病期によって50〜XNUMX％ですが、外科的切除は治癒する可能性があります。 危険因子：低繊維および高脂肪および動物性タンパク質の食事、肥満（特に男性）、慢性潰瘍性大腸炎。 結腸腺腫（ポリープ）。 非家族性ポリポーシスとしての家族性大腸腺腫症症候群（ガードナー症候群）およびリンチ症候群。
• 臨床的に： 排便習慣の変化、新鮮な血液または下血、特に右側の腫瘍における慢性潜血失血による鉄欠乏性貧血を伴う潜行性の発症。 腸閉塞、腸重積症、大量出血、特に肝臓への転移性疾患が最初の症状である可能性があります。 パス：98％は腺癌であり、悪性形質転換を伴う既存の結腸腺腫（腫瘍性ポリープ）から発生します。 40年生存率は50〜55％であり、手術の段階が予後に影響を与える最も重要な唯一の要因です。 M / C直腸S状結腸腫瘍（XNUMX％）、
• NBいくつかの腺癌、特に。 粘液性のタイプは、通常、遅発性であり、遅発性の提示およびムチン分泌ならびに局所/遠隔拡散のために、通常、予後不良をもたらす。
• イメージング：バリウム浣腸は、1 cmを超えるポリープに対する感度であり、シングルコントラスト：77-94％、ダブルコントラスト：82-98％です。 結腸内視鏡検査は、結腸直腸癌の予防、検出、および識別のための選択のモダリティです。 造影CTスキャンは、メッツの病期分類と予後評価に使用されます。
• スクリーニング：結腸内視鏡検査：男性50歳-正常の場合は10年、ポリープ切除の場合は5年、FOB、CAとの親族1度は40歳でサーベイランスを開始

• 膵臓癌： 腺管上皮腺癌（90％）、非常に予後不良で死亡率が高い。 3番目のM / C腹部がん。 結腸は＃1、胃は＃2です。 膵臓がんは、消化器がんによる全死亡の22％、全がん死亡の5％を占めています。 80歳以上の症例の60％。 喫煙は最も強い環境リスク要因であり、動物性脂肪とタンパク質が豊富な食事です。 肥満。 家族の歴史。 頭部および鉤状突起でM / Cが検出されました。
• Dx：CTスキャンは非常に重要です。 上腸間膜動脈（SMA）の浸潤は、切除不能な疾患を示します。 膵臓腺癌の90％はDxで切除不能です。 ほとんどの患者はDxから1年以内に死亡します。 臨床的に：痛みのない黄疸、腹部。 痛み、クールボアジェ徴候：無痛性黄疸および肥大した胆嚢、トルソー症候群：移動性血栓性静脈炎、新たに発症した糖尿病、局所および遠隔転移。
• CT Dx： 隣接する正常な腺であるSMA浸潤と比較して、強い線維形成反応、不十分な増強、およびわずかに低い減衰を伴う膵臓腫瘤。

• 虫垂炎： 一般的な放射線診療で非常に一般的な状態であり、若い患者の腹部手術の主な原因です
• CTは虫垂炎を検出するための最も感度の高いモダリティです
• 超音波は、若い患者や子供に使用する必要があります
• KUB X線写真は、虫垂炎の診断に何の役割も果たさないはずです
• 画像診断で、虫垂炎は、壁の肥厚、肥大、および虫垂周囲の脂肪の座礁を伴う炎症を起こした虫垂を明らかにします。 壁の肥厚と拡大の同様の所見は、米国で指摘されています。 典型的な「ターゲットサイン」は、短軸のUSプローブ位置に記載されています。
• 虫垂が後盲腸である場合、米国は正確なDxを提供できない可能性があり、CTスキャンが必要になる可能性があります
• Rx：合併症を避けるために機能します

• 小腸閉塞 （SBO）すべての機械的腸閉塞の80％; 残りの20％は大腸閉塞によるものです。 死亡率は5.5％です
• M / Cの原因：以前の腹部手術および癒着のHx
• 古典的な症状は便秘であり、吐き気と嘔吐を伴う腹部膨満を増加させます
• レントゲン写真はSBOに対して50％しか感度がありません
• CTは症例の80％でSBOの原因を示します
• 最大の小腸閉塞にはさまざまな基準がありますが、3.5cmは拡張した腸の控えめな推定値です
• Abd X線の場合：仰臥位と直立位。 拡張された腸、伸ばされた弁膜（粘膜のひだ）、代替の空気流体レベル「ステップラダー」。直腸/結腸にガスがない
• Rx：「急性腹症」として機能します。

• S状結腸espの捻転-m / c。 高齢者で。 主な理由：S状結腸に冗長なS状結腸がねじれる慢性便秘。 大腸閉塞（LBO）につながります。 その他の一般的な原因：結腸腫瘍。 S状結腸対盲腸軸捻転
• 臨床的に：便秘、腹部膨満、痛み、吐き気、嘔吐を伴うLBOの兆候。 発症は急性または慢性の可能性があります
• 放射線写真：LBでの吸器の喪失、LB膨満（> 6 cm）、「コーヒー豆の兆候」次のスライド、軸捻転の下端は骨盤を指しています
• 注意：拡張した腸の経験則は3-6-9である必要があります。ここで、3 cm SB、6 cm LB、および9 cmCoecumです。
• Rx： 「急性腹症」として機能します。

参考文献

• www.radiopaedia.org
• リファレンス.medscape.com/